作者：鲁炳怀 中日友好医院 主任医师
审核：肖丹 中日友好医院 教授
对于呼吸道感染来说，实验室检查采集的标本距离病原体越近，明确病原的几率越大。
比如咽拭子，主要反映上呼吸道的情况。当我们怀疑甲型流感病毒、乙型流感病毒等感染时，是可以采取咽拭子检测的。
但是对于下呼吸道的感染，比如肺部感染，则应该采集支气管肺泡灌洗液（BALF），但BALF的采集可能是有创的，不适用于门诊患者或存在风险的患者，这时可能要采取深部咳出的痰来代替。
一、留取痰液样本要注意什么？
从本质上来说，痰液并不是一个很好的样本。因为痰液样本咳出过程受口咽部正常菌群的干扰，可能会含有很多正常菌群，会对真正的致病菌造成混淆。
为了避免这种混淆，一般在留取痰液之前，要先漱口、刷牙等，通过这种操作，尽量把正常菌群的干扰降低到最低。
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然后我们要深咳一口痰，从深部咳出来的痰更能反映下呼吸道病原的情况，如果只是轻轻地咳一下，咳出来的痰液绝大多数来源于上呼吸道，没有下呼吸道真正的致病菌。有时患者的咳痰能力比较弱，还需要亲属或者护理人员的帮助，在背部轻轻地叩击，使患者更容易咳出呼吸道深部的痰液。
二、痰涂片、痰培养、药敏试验是怎么做的？
痰涂片：
痰液标本采集之后，要对样本进行一个简单的涂片，然后进行革兰染色或抗酸染色。革兰染色后在显微镜下放大1000倍后，我们可以看见里面是否有白细胞与病原菌。抗酸染色可以看到结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌。
简单地说，如果样本里面白细胞很少，说明可能不是真正来源于下呼吸道感染部位的；如果见到大量的上皮细胞，提示样本来源于上呼吸道或者口腔。
总体来说，咳出痰样本，白细胞大于25个/LP，上皮细胞小于10个/LP，常可认为是一个合格的痰样本，才会采取下一步的操作，鉴定里面的病原菌。
痰培养：
实验室人员会把痰液样本接种在不同的培养基上，让里面的病原微生物在各自适合的条件下生长出有形的菌落。
有的菌生长得比较快，比如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等比较常见的菌，多数24小时内可生长。如果同时有多种菌生长，就要继续分离出单个的菌落用于下一步检查。实验室对这些生长出来的菌落进行鉴定，如采用生化的方法，或者质谱检测的方法，明确这些病原是哪一类菌。然后进行药敏试验，即检测这些菌对哪一类抗菌药物敏感，可用于下一步治疗。整个过程大概需要3-5天的时间，有些生长迅速的菌，2-4天的时间就能拿到检查报告。
有些病原菌生长比较缓慢，比如烟曲霉菌，可能需要2-5天的时间，而结核分枝杆菌与鸟分枝杆菌，可能需要20-40天的时间才能生长出来。只有见到菌落以后，才能对它进行鉴定，进行药敏试验。
这也就是为什么我们做不同检测的时候，拿到培养鉴定与药敏试验报告的时间不一致的原因。
药敏试验：
药敏试验是我们培养出一种菌，认为它是病原微生物，需要采用体外试验，看一下这种细菌或者真菌对哪些抗菌药物敏感。
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当然，并非所有检出的病原微生物都要做药敏试验。因为有些细菌通常来说对很多抗生素都是敏感的，我们就不需要专门去做这种药敏试验。有些菌的药敏试验还没有标准的方法，或者条件过于苛刻使得实验室无法执行。这些菌就不会提供药敏报告，只有鉴定结果。临床医生可以根据指南或专家共识来选择抗菌药物。
在临床上，留取咳痰标本做涂片、痰培养及药敏试验是呼吸内科最常见的肺部感染病原学诊断方法。正确采集痰样本，积极进行相关检查，合理选择相应的药物，是促使疾病尽快治愈的关键措施。
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